O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) apontou 19 fatores que contribuíram para a queda do avião da Voepass em agosto de 2024, que deixou 62 mortos. Entre as causas estão erros da tripulação, falhas na fiscalização pela Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC) e uma sequência de erros da empresa.
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O relatório final do Cenipa foi apresentado nesta quinta-feira (23) pelo tenente-coronel Froés. Dos 19 itens listados, quatro foram classificados como “indeterminados”, podendo ter contribuído ou não para a tragédia. Veja os fatores que contribuíram segundo a investigação.
19 fatores que contribuíram para a queda do avião da Voepass
1. Aplicação dos comandos
A atuação dos pilotos nos comandos de arfagem, com tendência de elevar o bico da aeronave, contribuiu para o aumento do ângulo de ataque e para o agravamento da condição aerodinâmica, favorecendo a perda abrupta de sustentação da aeronave
2. Atenção
Conversas informais entre a tripulação, não relacionadas às condições técnicas da aeronave e do voo, reduziram o nível de atenção da equipe, prejudicando o monitoramento dos sistemas e dos sinais de degradação da performance do avião.
3. Atitude
Mesmo com conhecimento prévio sobre falhas relacionadas ao sistema de descongelamento e sobre a previsão de condições favoráveis à formação de gelo na rota de voo, a tripulação prosseguiu com o trajeto sem adotar medidas que poderiam evitar a tragédia.
4. Condições meteorológicas adversas
As condições meteorológicas encontradas durante o voo contribuíram para um cenário desfavorável à operação segura, especialmente pela presença de condições propícias à formação de gelo.
5. Cultura do grupo de trabalho
A frequência de avisos e alertas contribuiu para a criação de um ambiente de complacência entre os pilotos da empresa. A repetição desses sinais levou à redução da vigilância operacional e à tendência de subestimar a importância dos alertas apresentados pelos sistemas da aeronave.
6. Cultura organizacional
Foi identificada uma cultura organizacional marcada por informalidade nas interações da equipe e baixa adesão a princípios formais de segurança operacional. Esse ambiente contribuiu para o enfraquecimento da cultura de segurança dentro da empresa.
7. Julgamento de pilotagem
A tripulação realizou uma avaliação inadequada de parâmetros relacionados à operação segura da aeronave, especialmente diante da degradação progressiva de desempenho.
8. Manutenção da aeronave
A ausência de registros formais de falhas recorrentes impediu que informações relevantes fossem adequadamente analisadas pelos setores responsáveis, reduzindo a possibilidade de adoção de medidas preventivas.
9. Percepção
Foram identificadas limitações na capacidade dos tripulantes de reconhecer, compreender e projetar a evolução dos estímulos internos e externos da operação. Essa redução da percepção prejudicou a adoção de respostas compatíveis com a gravidade da situação.
10. Planejamento de voo
O planejamento não considerou adequadamente todas as condições restritivas previstas para a operação, permitindo a realização do voo em condições abaixo dos níveis considerados seguros.
11. Processo decisório
A decisão de realizar e manter o voo no nível FL170 demonstrou dificuldades na análise dos riscos e na escolha de alternativas diante das condições encontradas.
12. Processos organizacionais
O aproveitamento insuficiente das informações disponíveis pelo PAADV (Programa de Acompanhamento e Avaliação de Desempenho de Voo), associado à ausência de suporte operacional em tempo real aos pilotos, demonstrou fragilidades nos processos internos da organização.
13. Supervisão gerencial
A ausência de supervisão efetiva sobre práticas informais permitiu a manutenção de desvios operacionais e comportamentos incompatíveis com uma cultura robusta de segurança.
14. Atuação da ANAC
As auditorias realizadas pela ANAC antes do acidente identificaram diversas falhas na operação da empresa. Mesmo assim, não foram suficientes para provocar ações estratégicas capazes de interromper a continuidade das operações.
O gerenciamento de riscos regulatórios ainda estava em processo de amadurecimento.
15. Condições de operação da aeronave
A combinação entre formação de gelo, falhas no sistema de proteção contra gelo e degradação progressiva de desempenho criou uma condição operacional crítica, reduzindo as margens de segurança da aeronave.
Fatores indeterminados
Além dos fatores classificados como contribuintes, a investigação apontou aspectos que não puderam ser determinados como causa direta, mas que poderiam ter influência no desempenho operacional.
16. Capacitação e treinamento da tripulação
Os tripulantes realizaram os treinamentos previstos nos requisitos regulamentares. Entretanto, não foi possível determinar se houve falha específica de treinamento que explicasse a demora no reconhecimento da gravidade da situação e na adoção das respostas previstas para os alertas.
17. Estado emocional
Foram considerados possíveis impactos de questões pessoais enfrentadas pelo comandante, mas não foi possível estabelecer relação direta entre esse aspecto e o desempenho operacional durante o voo.
18. Influências externas
Conversas informais durante o voo podem ter influenciado negativamente a concentração da tripulação e reduzido a percepção de risco, porém não foi possível determinar sua contribuição isolada.
19. Projeto da aeronave/sistemas
A classificação do alerta “INCREASE SPEED” como nível 2 pelo fabricante pode ter contribuído para uma possível subestimação da gravidade da condição pelas tripulações. Entretanto, não foi possível determinar se a característica do projeto teve influência decisiva no acidente.
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