O relatório final do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) revelou uma série de falhas no controle de manutenção da Voepass, além da ausência de registros obrigatórios de panes no sistema de proteção contra gelo da aeronave que caiu em Vinhedo, em agosto de 2024, deixando 62 mortos.
Segundo os investigadores, diferentes tripulações operaram o avião após sucessivas falhas no sistema antigelo sem registrar oficialmente as ocorrências no diário de bordo, prática considerada fundamental para que equipes de manutenção avaliem as condições da aeronave antes de novos voos.
Durante a apresentação do relatório, nesta quinta-feira (23), o investigador responsável pelo caso, tenente-coronel Fróes, reforçou que a investigação teve caráter exclusivamente preventivo.
“O compromisso da investigação é com a preservação da vida humana”, afirmou.
Falha no sistema de degelo do avião da Voepass começou na véspera do acidente
O relatório mostra que, na noite anterior ao acidente, durante o voo entre Guarulhos e Ribeirão Preto (voo -3), a aeronave registrou detecção de gelo severo.
O sistema de proteção contra gelo das asas foi acionado, mas apresentou falhas que exigiram três reinicializações (resets), embora o procedimento operacional da companhia previsse apenas uma tentativa.
O computador de bordo registrou falhas nos boots pneumáticos das asas direita e esquerda, equipamentos responsáveis por remover o gelo acumulado durante o voo.
Segundo o Cenipa, esse tipo de pane pode ser provocado por perfuração dos boots, vazamentos nas tubulações, defeitos em sensores de pressão ou falhas nas válvulas de distribuição.
Durante a investigação, duas válvulas próximas à asa direita apresentaram anormalidades, mas os testes realizados não permitiram confirmar se elas eram a origem da falha.
Apesar da ocorrência, a tripulação não registrou o problema no diário de bordo. A pane teria sido comunicada apenas verbalmente a um mecânico.
Novo alerta ocorreu horas antes da tragédia
Na manhã do acidente, durante o voo entre Ribeirão Preto e Guarulhos (voo -2), o sistema voltou a detectar formação de gelo.
Segundo o relatório, na primeira detecção o sistema antigelo sequer foi acionado. O procedimento só foi realizado após um segundo alerta.
Durante esse voo, a tripulação recebeu ainda o aviso Cruise Speed Low, utilizado para alertar sobre redução da velocidade da aeronave em condições de formação de gelo.
O Cenipa observou que esse procedimento era frequentemente negligenciado por pilotos de ATR no Brasil porque não exigia a realização de checklist manual.
Durante a descida, o sistema de proteção contra gelo voltou a apresentar falhas e foi desligado.
Novamente, nenhuma dessas ocorrências foi registrada oficialmente após o pouso.
Sistema voltou a apresentar falhas no voo para Cascavel
No voo seguinte, entre Guarulhos e Cascavel (voo -1), realizado pela mesma tripulação que depois comandaria o voo do acidente, o sistema antigelo voltou a falhar.
Após o acionamento, surgiram os alertas Increase Speed, Degraded Performance e Caution, indicando perda de desempenho da aeronave.
Em condições de formação de gelo, a velocidade mínima recomendada era de 167 nós. No momento da ocorrência, porém, o ATR voava a apenas 161 nós.
A tripulação decidiu descer para o nível FL140. Durante esse procedimento foram registrados quatro alertas Cruise Speed Low e 16 ativações dos sistemas Stick Shaker e Stick Pusher, responsáveis por alertar e evitar situações de estol.
Mesmo diante da gravidade das ocorrências, nenhuma delas foi registrada no diário de bordo.
Mais de 1.200 voos foram analisados
A investigação utilizou dados do sistema Flight Data Management (FDM) e analisou 1.206 voos realizados entre agosto de 2023 e a data do acidente.
Entre os principais resultados estão:
- três voos apresentaram degradação de desempenho, com velocidade abaixo da mínima prevista;
- cerca de 30% das aproximações ocorreram acima da velocidade recomendada;
- aproximadamente metade dos voos registrou acionamento do sistema automático de potência de decolagem (ATPCS).
Investigação aponta fragilidade na manutenção
O relatório também identificou falhas nos processos de manutenção da companhia.
Segundo o Cenipa, a aeronave era frequentemente liberada para voar sob as regras da Minimum Equipment List (MEL), mecanismo que permite operar com determinados equipamentos inoperantes por um período limitado, desde que sejam cumpridas exigências de manutenção.
Na prática, porém, a investigação concluiu que diversas panes voltavam a ocorrer sem correção definitiva.
Em algumas situações, quando o avião pernoitava em aeroportos sem estrutura para manutenção, os problemas eram registrados como “check operacional aprovado”. Após a decolagem, entretanto, a mesma falha reaparecia, reiniciando o prazo permitido pela MEL.
Os investigadores também identificaram casos de reutilização de componentes retirados de outras aeronaves que já apresentavam histórico de falhas.
Além disso, a inspeção diária do avião não incluía verificações específicas do sistema de proteção contra gelo.
Voepass apresentou desempenho inferior ao de outras companhias
O Cenipa comparou indicadores operacionais da Voepass com os de outras cinco empresas aéreas.
Foram avaliados mais de 15 mil voos da Voepass e 108 mil voos de outras operadoras entre 2022 e 2024.
Segundo o levantamento:
- mais de 1.600 voos da Voepass apresentaram algum tipo de degradação de desempenho;
- 8,5% registraram alerta Speed Low;
- toda a frota apresentava tendência de manutenção ou agravamento desses indicadores.
O relatório também cita um episódio anterior de perda de controle da aeronave que, segundo o Cenipa, não foi comunicado nem ao próprio órgão nem à Agência Nacional de Aviação Civil (Anac).
Cenipa aponta cultura de informalidade
O Cenipa também apontou que havia uma cultura organizacional marcada pela informalidade, normalização de desvios operacionais e falhas recorrentes na gestão da manutenção.
Segundo o órgão, diferentes tripulações deixaram de registrar panes obrigatórias, havia fragilidade na supervisão dos serviços de manutenção, liberações técnicas consideradas inadequadas e execução de atividades por auxiliares de mecânica sem supervisão apropriada.
Para os investigadores, esse conjunto de fatores reduziu a eficácia dos mecanismos de controle de risco e contribuiu para a repetição de falhas operacionais na empresa.
O post Relatório do Cenipa aponta falhas de manutenção e omissão de panes antes da queda do avião da Voepass apareceu primeiro em ACidade ON Campinas.