A investigação do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu que as condições meteorológicas no dia do acidente da Voepass eram altamente favoráveis à formação de gelo em altitude.
Segundo o relatório, a rota apresentava temperaturas entre 0°C e -45°C, elevada umidade e múltiplas camadas de nuvens sobrepostas, um cenário considerado propício para o acúmulo de gelo na aeronave.
Os investigadores identificaram condições de gelo severo entre os níveis de voo FL120 e FL210, justamente na faixa de altitude em que o ATR operava.
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Embora o modelo fosse certificado para voar em condições de formação de gelo, o fabricante determina que, diante de gelo severo, a tripulação deixe a área o mais rapidamente possível, alterando a altitude ou a rota.
Plano de voo da Voepass previa combustível extra por causa da previsão
O relatório mostra que a previsão meteorológica já havia sido considerada no planejamento operacional.
Como o voo estava programado para o nível FL170, foram acrescentados 311 quilos de combustível para permitir eventuais desvios de rota ou mudanças de altitude em razão das condições climáticas previstas.
Aeronave da Voepass não poderia ter sido liberada para o voo, aponta investigação
Outro ponto destacado pelo Cenipa envolve uma restrição operacional prevista na Lista de Equipamentos Mínimos (MEL).
A aeronave foi despachada com dez itens inoperantes autorizados pela MEL, entre eles o limpador de para-brisa.
Nessas condições, as regras impediam a decolagem caso houvesse previsão de chuva uma hora antes ou uma hora depois da partida, ou ainda uma hora antes ou uma hora depois do pouso previsto.
Segundo o relatório, às 11h58, horário da decolagem, a aeronave não poderia ter sido liberada para o voo em razão dessa limitação operacional.
Pilotos da Voepass tinham conhecimento da previsão de gelo severo
O Cenipa também concluiu que a tripulação tinha conhecimento da previsão meteorológica que indicava risco de formação de gelo severo no trecho entre Cascavel e Guarulhos.
Embora essa informação constasse no planejamento operacional, a investigação buscou avaliar como os pilotos reagiram às condições encontradas durante o voo e de que forma os sistemas da aeronave responderam ao acúmulo de gelo.
Cronologia mostra falha no sistema antigelo poucos segundos após acionamento
A reconstrução do voo feita pelo Cenipa mostra que os problemas no sistema de proteção contra gelo começaram poucos minutos após a decolagem de Cascavel.
- O ATR decolou às 11h58min05s com destino a Guarulhos.
- Às 12h12min40s, quando a aeronave atingia o nível de voo FL110, foi acionado o nível 2 do sistema Anti-Icing, responsável pela proteção das hélices e dos sensores aerodinâmicos (horns).
- Pouco mais de dois minutos depois, às 12h14min56s, o Ice Detector identificou condições favoráveis à formação de gelo.
- Sete segundos depois, às 12h15min03s, a tripulação acionou o sistema Airframe De-Icing, responsável pelo degelo das asas.
- No entanto, apenas 40 segundos depois, o sistema apresentou falha.
- Segundo o áudio gravado na cabine, às 12h15min44s, o comandante comentou que o equipamento já havia entrado em pane.
- Cinco segundos depois, às 12h15min49s, o sistema foi desligado.
De acordo com os investigadores, essa decisão está alinhada ao padrão observado ao longo da investigação, classificado como uma cultura de normalização de desvios, em que falhas recorrentes deixavam de ser tratadas como situações anormais.
Copiloto relata falha não registrada na Voepass e alerta para altitude
Às 12h16min09s, já no nível FL130, o copiloto comentou que a falha no sistema não havia sido registrada anteriormente e observou que a aeronave deveria permanecer no FL110 para evitar a área de formação de gelo. Apesar da observação, o ATR continuou a subida.
Naquele momento, a aeronave voava a aproximadamente 170 nós, quando, segundo os parâmetros operacionais apresentados pelo Cenipa, deveria manter velocidade superior a 180 nós.
Às 12h16min26s, o alerta de formação de gelo foi desativado.
Menos de um minuto depois, às 12h17min10s, o Ice Detector voltou a indicar condições favoráveis ao acúmulo de gelo.
Durante esse período, segundo a gravação do Cockpit Voice Recorder (CVR), comandante e copiloto também conversavam sobre assuntos pessoais enquanto a aeronave seguia em uma área com condições meteorológicas propícias à formação de gelo.
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